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行業動態

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法律法規

我國醫療事故分級標準(試行)規定:局部注射造成組織壞死,成人大于體表面積2%,兒童大于體表面積5%,屬于四級醫療事故。

藥物外滲分類

化學治療藥物外滲——藥物分類

無刺激性藥物:門冬酰胺酶 博來霉素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶

刺激性藥物:VP-16、M-26、環磷酰胺、異環磷奧沙利鉑紫杉醇

腐蝕性(發泡性)藥物:防線菌素D(更生霉素)、蒽環類(柔紅霉素 阿霉素 表阿霉素 去甲氧柔紅霉素)、堿類(長春新堿 長春的新)、氮芥

非化學藥物外滲-藥物的種類

鈣劑:10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣

高滲性藥物:50%葡萄糖,濃電解質,20%甘露醇,脂肪乳,TPN(700~12300)

縮血管藥物:多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等

抗生素:強力霉素、氧哌青、新青Ⅲ、萬古霉素

強堿類藥物:苯妥英鈉、硫苯妥鈉

與滲漏發生有關的因素

藥液滲漏的防護

1.正確選擇穿刺靜脈由于高滲性、刺激性強的藥物,宜選擇粗大靜脈,由遠心端向近心端選擇穿刺,穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。

2.減少對血管壁的損傷,提高一次性穿刺成功率可使用血管擴張劑,如:硝酸甘油貼。血管擴張劑具有增強局部血流,并中和藥物酸性作用。

3.使用靜脈留置針留置針對血管刺激性小,易固定,減少了穿刺的次數,同時減少了對病人淺表靜脈的破壞。

4.熟悉藥液的性質選擇合適的給藥方式,適當調節室溫及穿刺部位的保暖,提高注射液的溫度。

5.嚴格執行無菌操作技術加強工作責任心,經常巡視病人,尤其對意識障礙、感覺喪失、循環不良的病人更需要經常觀察,不能只看有無回血來判斷,一旦發生滲漏,立即更換輸液部位并積極采取治療措施。

化療藥液滲漏的防護

1、化療科護士首先要加強責任心,了解化療藥物的分類和毒性,特別對毒性較強的發泡性化療藥物,制訂靜脈使用計劃,選擇血管管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈輸注藥物。

2、對于惡病質患者長期用藥,血管充盈差,應主張頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導管應用,可減少化療藥物外滲及靜脈炎。

3、在輸注過程中嚴密觀察局部反應情況,巡視病房或更換液體時都要注意穿刺部位是否發生滲漏,確保液體通暢。

4、化療藥物稀釋后濃度高,需短時間輸注時更應密切觀察,與患者作好宣教知識,保護靜脈的重要性及外滲后所產生的后果,讓陪人積極配合。

5、對強刺激性藥物,病人初次用藥時,應做好健康教育、消除恐懼、著重指出藥物的刺激性,注射部位疼痛或有異常感覺及時告知護士,不要強忍受,造成組織壞死。

如何判斷是否外滲

首先觀察注射部位有無腫脹,對肥胖患者用手適中按壓注射部位,如外滲時有凹陷或有張力無彈性;對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感。擠壓針管有無回血時,最好針頭保持水平位,切記不應針尖翹起擠壓針管。

藥物外滲局部臨床表現

1、輕度炎性改變:局部組織出現大片紅腫,沿血管出現條索狀的紅線,局部腫痛。

2、重度:局部皮膚蒼白繼而出現水皰;嚴重者出現紫黑色,如不及時處理皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織。

特殊藥物外滲局部臨床表現

滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血,2-3天呈暗紫色黑色

血管活性藥數分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀、刺痛、燒灼痛,約8-10h變性壞死

化療藥當即或數分鐘內刺痛感根據毒性不同數分鐘至數小時變性壞死,局部紅潤、蒼白灰白、繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發感染

滲出的分級

0級

沒有癥狀

1級

皮膚發白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸,皮膚發涼,伴有或不伴有疼痛

2級

皮膚發白水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間,皮膚發涼,伴有或不伴有疼痛

3級

皮膚發白,半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6英寸,皮膚發涼,輕到中等程度的疼痛

4級

皮膚發白,半透明狀,皮膚緊繃,有滲出;可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6英寸,循環障礙,中等到重等程度疼痛。

輸液外滲-皮膚損害分期

Ⅰ期

局部組織炎性反應期局部皮膚紅潤、腫脹、發熱、刺痛、無水皰和壞死

Ⅱ期

靜脈炎性反應期局部皮下組織出血或水皰形成、水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍

Ⅲ期

組織壞死期局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱血管神經外露或伴感染

藥物外滲的護理對策

小范圍外滲

(1)外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的,如普通的溶液、輔助治療的藥液,可以用濕熱敷,或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷,腫脹很快就會消退;如果所剩的藥液不多,可以一邊觀察,一邊濕敷,如不再繼續外滲,可以堅持到輸液完成。

(2)輸入的藥液為血管活性藥,局部腫脹雖不明顯,但發紅、蒼白、疼痛明顯的,必須立即更換注射部位,局部可用95%酒精持續濕敷,紅腫也會很快消失。

大范圍外滲

輸入的藥液為刺激性大的藥液,如在四肢,局部制動,抬高患肢,用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續濕敷,配合理療,局部封閉,亦可用相對應的藥物相拮抗,如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松,鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿(654-2)濕敷,也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。

藥液外滲引起局部水皰

水皰小未破潰的盡量不要刺破,可用無醇碘伏外涂;水皰大的,碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液,再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。

輸液外滲傷口的處理

緊急處理

一旦發現或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸,盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。

一般處理

1、一般腫脹:輸入的一般性藥物維生素類給敷即可,常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50℃左右,10-15分鐘觀察皮膚情況。可給予25%一50%硫酸鎂或75%一95%酒精熱濕敷,硫酸鎂效果比較好但冷結晶。局部組織出現大片紅腫,沿血管出現條索狀的紅線,局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數。

2、輸入特殊藥物時,化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現紅腫炎癥反應應立即采取封閉治療。

3、血管收縮藥:如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等,立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷;0.9%生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。

4、鈣劑:熱敷;1%普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。

5、高滲溶液、強酸、強堿藥物:如50%葡萄糖、甘露醇、碳酸氫鈉等,立即停止給藥,給予冷敷;1%普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5ml或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。

6、紅霉素、安定:冷敷

7、化療藥物:化療藥物外滲時應立即停止滴入,用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉,1次/天,連續3天。在紅腫皮膚的邊緣呈點狀或扇狀封閉。進針深度以15—20°為宜,注射藥物量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚,進針長度以針尖最好在紅腫的正中處,使藥物均勻地向四周擴散。

封閉的方法

解抗藥物

1、阿霉素:碳酸氫鈉8.4%5ml減低與DNA結合

2、絲裂霉素:維生素C1ml局部靜注。解毒機制:直接滅活。

3、柔紅霉素:8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注,外滲部位多處皮下注射。

4、長春新堿、諾維本8.4%碳酸氫鈉5ml或透明質酸酶1-6ml每隔數小時在外滲部位皮下多處注射,并采用熱敷。使用皮質類固醇和局部冷敷會加重毒性。解毒機制:化學沉淀;加快外滲藥物的吸收、分散。

輸液外滲傷口的處理

冷敷

適用于蒽環類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素,紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥藥物攝取,以達到減輕滲漏范圍的目的。可以局部用冰袋冷敷(4℃~6℃)48~72h,1次/6h,每次20~30min。

熱敷

熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿,長春瑞濱,草酸鉑等藥物外滲后。局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。

輸液外滲傷口的處理

仙人掌外敷治療(適用于高滲性藥物)

方法:取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。

50%硫酸鎂濕敷(陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣)

方法:將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續濕敷。

50%GS+25%硫酸鎂+VitB12

酚妥拉明局部濕敷(適用于血管收縮性藥物)

方法:取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml,取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續濕敷。濕敷時間均為3~7d。

馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷

將馬鈴薯洗凈,切成透明的薄片,貼于腫脹處,用膠布固定,每1-2h更換1次。

水泡的處理(小水泡)

對多發性小水泡注意保持水泡的完整性

避免摩擦和熱敷

保持局部清潔并抬高局部肢體

每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料,讓水泡自然吸收(無條件者仍局部濕敷)

水泡的處理(大水泡直徑1cm以上)

傷口消毒

12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡

無菌紗布覆蓋,吸干滲液

黏貼水凝膠片狀敷料

潰瘍形成的處理

生理鹽水清潔傷口

根據傷口情況選擇合適敷料

抬高患肢

禁止在患側肢體靜脈注射,患處勿受壓

必要時手術治療

外科處理

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲出發生1~3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創、植皮等治療。具體的手術時間、方法應根據具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術范圍。

脂肪乳外滲

脂肪乳外漏:形成脂肪小滴,在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞,毛細血管中可見脂肪栓子,引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等

處理方法:1.局部用酒精擦敷皮膚部位,擴張血管,抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。

2.透明質酸酶為能水解透明質酸的酶,可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴散而利于吸收,常稀釋后以細針頭在滲出處,分5處注射。

3.為避免局部組織壞死,可將透明質酸150~300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10~15ml中,做局部封閉以促進彌散、吸收。

4.5%酒精棉球消毒外滲處皮膚,再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調勻成糊狀存于有蓋小瓶內,然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上,面積要超過外滲邊緣2~3cm,厚1~2mm,再用清潔紗布包上,膠布固定,蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。

甘露醇外滲

多巴胺外滲的預防與處理

多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑,它可以使心肌收縮力加強、外周血管收縮,從而升高血壓,是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中,多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死

處理方法:

1.外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10~15ml充分浸潤注射.酚妥拉明為α受體阻滯劑,能阻斷α受體的興奮作用,擴張血管,使周圍血管痙攣解除,改善微循環。由于酚妥拉明作用持續時間較短,而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。

2.外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液(生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg)濕敷或25%硫酸鎂濕敷,以減輕局部組織化學反應,減輕患者疼痛,防止發生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱,易受細菌侵襲,甚至發生局部感染,且水腫組織的再生能力和修復功能減弱,發生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤為重要。

鈣劑

(1)抬高患肢,促使血液回流,減輕局部腫脹程度。

(2)用0.25%~0.5%普魯卡因封閉療法,以緩解腫脹部位的發炎損傷癥狀,并糾正其血管舒縮功能障礙,這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關鍵的一步。

(3)局部濕敷香丹(復方丹參)注射液,香丹注射液由丹參和降香組成,為中醫活血化瘀要藥,能減輕局部淤血,改善血液循環的作用,還有強心、耐缺氧、鎮靜、抗炎、抑菌等作用。因此,局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環節。

(4)鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌,引起交感神經節沖動傳遞障礙,從而使血管擴張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處,有消炎去腫的功效。

(5)TDP燈局部照射,具有消腫、止痛,減少滲液、活血化瘀等作用,達到消炎去腫的目的。

處理程序

發現藥物外滲→立即停止藥物輸注:保留針頭接注射器,盡量回抽漏于皮下的藥液→用筆標記外滲面積,以后做對比→報告醫生、護士長→了解藥物種類、性質→評估外滲部位、面積、藥液量→注射等量的生理鹽水來稀釋外滲藥液或注射2ml1500單位u透明質酸酶。從原留置針中注入解毒劑→拔除靜脈輸液針/留置針→局部皮下環封→濕熱敷→抬高患肢→觀察記錄:→加強心理疏導→討論分析原因,提出改進措施。

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